| Nom: |
_______________________________________________ |
| Courriel: |
_______________________________________________ |
Cocher la catégorie appropriée: Élève ___ Enseignant(e) ___ Autre___
Si vous êtes élève, indiquez votre niveau ____________________
| Expérience en informatique : |
__ aucune __ un peu __ beaucoup |
| Expérience avec Internet : |
__ aucune __ un peu __ beaucoup |
Adresse à domicile : __________________________________________________________
Adresse à l'école ou au travail :
___________________________________________________________
Téléphone: (Maison) __________ (Travail) __________ (Télécopie) ____________
Frais: (veuillez payer par chèque ou mandat d'argent)
| No. de participants |
Total |
| Élève ( ___ x 50 $) |
|
| Adulte (___ x 100 $) |
|
| Coût total---> |
|
Signature _______________________________ Date ____________
|